新南威尔士州验尸官发现,更快的转移可能挽救了一名活泼的 6 岁儿童的生命,他在等待 12 小时从布罗肯希尔基地医院进行医疗后送后心脏骤停并死亡。
在周四公布的令人震惊的调查结果中,副州验尸官 Elizabeth Ryan 得出结论认为,“不可接受的延误”是可以避免的,因为医生们还在争论 Austin Facer 是否应该飞往阿德莱德、悉尼或墨尔本。
Ryan 提出了三项系统改进建议,并对 Austin 的父母 Caroline Phillipson 和 David Facer 表示了同情,他们因失去“快乐的小男孩”而伤心欲绝。
在调查中听到奥斯汀的弟弟,奥斯汀于 2019 年去世时他只有三岁,“不断地”问他的父母奥斯汀在哪里。
“这个孩子的死对他的家人造成了毁灭性的打击,”瑞安说。
“毫无疑问,所有相关人员都以奥斯汀的最大利益为重在心里。但不可避免的结论是,系统性缺陷和有缺陷的决策造成了那天下午漫长而本可以避免的延误。
“不知何故,那天失去了让这个小男孩得到他需要的医院护理的重点。”
在先驱调查引发议会调查后,以及 Broken Hill 少年 Alex Braes 在被拒绝入院后死亡后,新南威尔士州区域卫生状况的诅咒调查结果随之而来在阿德莱德病床。
Austin 于 2019 年 10 月 22 日去世,距他被送往 Broken Hill Base 医院将近 14 小时。
广告< /small>前一天,他被发现在他所在的 Broken Hill 小学的操场上,捂着胸口痛苦地尖叫.
他曾两次心脏骤停,但在中午左右被送往布罗肯希尔基地医院的护理人员救活了。
在那里,大家一致同意d,他患有危及生命的心律不齐。
尽管他的病情好转到可以说笑的地步,但还是同意他不能留在布罗肯希尔。< /p>加载
“毫无疑问,任何人都认为奥斯汀需要转移到需要更高需求的医院,”瑞安说。
大约午夜时分,奥斯汀咯咯笑着看着 海绵宝宝 视频显示,当他准备乘飞机旅行时,他倒下了,无法复活。
调查无法得出奥斯汀的确切死因。
< p>然而,Ryan 得出结论,根据概率的平衡,Austin 死于心肺骤停,其背景是他在学校期间曾进行过心脏骤停和复苏。正在加载“调查中的证据强烈支持提交意见……及时转移到三级医院有可能提高奥斯汀的生存机会,”她说。
“无论 A奥斯汀的死本可以避免,这取决于阿德莱德的医学调查结果。”
Ryan 谴责奥斯汀的父母遭受的“痛苦等待”ile 工作人员讨论了他是否会被转移到悉尼、阿德莱德或墨尔本。
“最糟糕的是,调查中的证据表明,在大多数情况下,这些延误是可以避免的,”她说。
Loading原计划奥斯汀将飞往距离布罗肯希尔最近的地理中心阿德莱德,但该计划没有进行。
有人担心阿德莱德可能不是一个合适的目的地奥斯汀,因为称为 ECMO(一种体外膜肺氧合器)的救生技术不可用。
“我接受这样的意见,即即使没有事后诸葛亮,阿德莱德对奥斯汀来说也是一个合适且合理的目的地, ” Ryan 发现。
“将他送往最近的三级医院的迫切需要超过了对他可能需要阿德莱德无法提供的设施的任何担忧的推测性质。”
< p>Ryan 提出了三项建议,包括建立共同商定的准则尽快将重症儿科患者从布罗肯希尔运送到阿德莱德妇女儿童医院。“像布罗肯希尔这样需要紧急转移的偏远地区的患者应该得到尽早获得全面的医院服务,就像新南威尔士州其他地方的患者一样,”她说。
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