一名少年在紧急手术期间被转移到医院手推车上时因氧气管堵塞而死亡,验尸官裁定。
Jasmine Hill,17 岁,在格洛斯特郡皇家医院接受颈部手术后不久心脏骤停。
助理格洛斯特郡的验尸官 Roland Wooderson 说,最可能导致呼吸管阻塞的原因是这名少年从手术台转移到恢复床时。
记录他的在为期三天的调查后,验尸官说:“我发现茉莉面临的突然灾难性危机的可能性是在床旋转时造成呼吸系统的吸气肢体阻塞。” /p>
Jasmine Hill,17 岁,在格洛斯特郡皇家医院接受了颈部手术后不久发生了致命的心脏骤停
'我还发现,在权衡概率后,此类事件对 Jasmine 的死亡几乎可以忽略不计或微不足道。'
格洛斯特郡验尸官法庭获悉这名来自赛伦塞斯特的少年已被重新入院在她于 2020 年 9 月接受甲状腺切除术后 5 天后颈部肿胀。
医生认为她颈部的手术部位可能在伤口变成后感染了红一nd 肿胀并且对抗生素没有反应。
决定 Hill 小姐需要在全身麻醉下去手术室清洗伤口。
手术用了不到一个小时,这位想成为记者或作家的少女在被工作人员从手术台转移到
从手术机器中恢复的数据显示,在她患上心脏病前不久,通过气管插管的氧气供应中断了 30 秒。
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分享法庭听说希尔小姐的家人认为 ET 管已被压扁移动时手推车的轮子。
还有人认为她咳嗽并开始醒来时可能咬了管子。
p>但专家证人 Jonathan Hardman 教授表示,咬伤不太可能是原因,因为没有证据表明管子受损。
提供证据,顾问麻醉师说:“在我看来,对突然的灾难性事件最可能的解释是呼吸管阻塞,可能是由于床的旋转以帮助转移。”
哈德曼教授说,在听取了审讯期间提供的所有证据后,t没有什么会导致他改变他的结论。
详细说明他的结论,专家说他已经排除了其他原因,例如气管导管移位
他说希尔小姐有肺水肿 - 肺部积液 - 希尔小姐很年轻,很健康,健康,“非常不寻常”。
“唯一真正的可能性是从麻醉机到气管导管的管道阻塞,”他说.
'下一个观察结果让我相信这是新鲜气体向 Jasmine 气管导管输送的障碍,缺氧的进展显着快速。
医院手推车的轮子可能堵塞了一根正在为格洛斯特皇家医院接受紧急手术的青少年提供氧气的管子(如图),一项调查被告知< /p>
'真正快速脱氧的唯一方法是阻止新鲜气体的供应。
'我们知道床被水平旋转了 180 度,这意味着床的头端类似于之前脚端的位置,以使麻醉师保持站在麻醉机旁并轻松接触到轻拍
'床的移动为床的轮子或任何其他设备提供了滚动呼吸系统管道的机会。
p>'以前曾描述过灾难发生在床被移动和呼吸系统阻塞的地方。
'我记得在上个世纪我还是一名初级实习生的时候就被告知过。我认为这对患者来说仍然是一种可能性和明显的危险。
'我相信将(该)呼吸系统连接到桌子的一侧表明了持续的意识这是一种风险。
'如果呼吸系统管道被阻塞,并且拒绝向 Jasmine 的气道供应新鲜气体,它对她的死。'
尸检无法确定少女的死因。
在他的结论中,伍德森先生说他接受了哈德曼教授的证据和“毫无保留的结论”。
记录了一个叙述性结论,他补充说: '她死于例行手术中出现的并发症。
'从医院通气设备到她的气管内导管的管道阻塞这损害了她的管’
在审讯结束时发布的一份声明中,希尔小姐的家人说:“我们很高兴验尸官发现了那天发生在我们心爱的人身上的事情Jasmine。
'她是一种善良、富有创造力和充满爱心的精神,对他人的生活产生了如此大的影响。
'Jasmine 是一个胆小、安静、有时害羞的女孩,一旦你了解她,她就会敞开心扉,展现她的性格深度、幽默感、智慧、温暖和爱。
'在我们极度悲痛的情况下,过去两年我们一直在努力从医院得到答案,虽然很难接受发生了什么,我们希望这种情况的调查结果将有助于防止此类悲剧再次发生在任何个人或家庭身上。'
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