如果护理人员没有因无法进入她居住的社会住房区而延误，一名霍巴特妇女在晚餐后窒息而死，她可能活了下来。
在周四发布的一份报告中，一名验尸官裁定，该综合大楼几年前提供给塔斯马尼亚救护车的建筑物访问代码没有上传到当时使用的救护车调度系统中。
55 岁的帕梅拉·杰奎琳·张伯伦 (Pamela Jacqueline Chamberlain) 正在2018 年 6 月 18 日，她被一块牛排噎住了。
她的朋友在浴室里发现张伯伦女士站在她身边后，于晚上 8 点 40 分拨打了紧急服务电话。
救护车两分钟后，塔斯马尼亚的工作人员从大约 100 米外的总部派出，并于晚上 8 点 45 分抵达。
验尸官 Olivia McTaggart 说，医护人员无法进入大楼的入口。
“没有工作人员成员在一楼提供访问权限，但他们没有拥有访问权限的详细信息建筑物，”她说。
这个被称为 Common Ground 的综合体于 2015 年为塔斯马尼亚救护车提供了一个包含门禁刷卡的盒子的代码。
麦克塔加特女士说塔斯马尼亚救护车做到了没有回应 Common Ground 告知代码没有上传到 Ambulance Tasmania 系统。
“（Ambulance Tasmania）没有与 Common Ground 进行进一步讨论，以解决这一关键信息不容易获得的问题到派往大楼的救护人员，”她说。
“从共同点的角度来看，向塔斯马尼亚救护车提供代码就足以让救护人员进入正门和各级”
帮助为张伯伦女士提供初步心肺复苏术的综合大楼现场看守让护理人员进入大楼。
他们在晚上 8.50 左右到达了她。她被送往医院，并在晚上 10 点后不久死亡。
“如果他们的通道畅通无阻，那么在这个关键时期就有机会更早地清除她的气道阻塞并实施复苏措施，” McTaggart 女士说。
“如果发生这种情况，她有可能活下来。”
塔斯马尼亚救护车在 2019 年实施了一个新的调度系统，该系统能够存储访问信息并共享访问信息。
Ambulance Tasmania 的医疗服务主管告诉验尸官，由于安全风险和搜索数据库的困难，将访问信息保存在旧系统中并不常见。< /p>
McTaggart 女士敦促住房和住宅设施的管理人员提供前往塔斯马尼亚救护车的详细信息。
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